MTO.jpg

Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)

Delft | Pieter van Foreest | Reinier de Graaf | Huisartsen

Een bekend probleem is de acute situatie bij kwetsbare ouderen waarbij het thuis ineens niet meer gaat en een spoedverwijzing naar het ziekenhuis en/of VVT nodig is. Deze acute situaties worden veelal voorafgegaan door een ‘dreigende escalatie’. Hierbij kenmerkend is achteruitgang op meerdere domeinen: lichamelijk, functioneel, sociaal, psychisch en communicatief, waarbij het functioneren van de oudere in gevaar komt. Door de complexiteit van de problematiek is het voor de huisarts alleen niet altijd mogelijk om tijdig in te grijpen en een escalatie te voorkomen.  Voor deze ouderen starten we in de WSD-regio met de pilot ‘Multidisciplinair Team Ouderen’ (verder MTO genoemd) voor vroegtijdige multidisciplinaire interventie in de 1e lijn. Een patiënt, waarvoor een multidisciplinaire samenwerking de voorkeur heeft in de aanpak kan worden aangemeld door de huisarts bij het MTO. De problematiek wordt geïnventariseerd door onder andere diagnostiek aan huis. Tijdens het MTO overleg wordt met meerdere disciplines het behandelplan opgesteld.  

Meer informatie over MTO

 

Projectgroep

De werkgroep MTO bestaat uit een huisarts (kaderarts ouderengeneeskunde), verschillende specialisten op het gebied van ouderengeneeskunde uit het ziekenhuis en een VVT-organisatie, een medisch adviseur en relatiebeheerder MSZ vanuit de zorgverzekeraar en een projectleider vanuit de ZEL. Ook de manager transmurale samenwerking uit een ziekenhuis is betrokken. Ondersteuning wordt gedaan door het programmamanagement van het programma Regionale Aanpak Ouderenzorg.

Scope

De pilot start vanaf 1 februari in Delft en duurt 1,5 jaar. De Specialist Ouderengeneeskunde en de secretaresse zijn in dienst bij Pieter van Foreest. De geriater en Verpleegkundig Specialist zijn in dienst bij het Reinier de Graaf Gasthuis. De welzijnspartij komt uit de gemeente Delft. Bij succes zal de pilot uitgerold worden naar de rest van de WSD-regio.

Werkwijze

Het MTO concept is gebaseerd op het succesvolle project van MESO en is aangepast voor de WSD-regio. De huisarts meldt de oudere waarbij behoefte is aan een multidisciplinaire analyse aan voor triage door het MTO via Zorgdomein. De Specialist Ouderengeneeskunde (SO) beoordeelt samen met de Verpleegkundig Specialist (VS) of het MTO nodig is of dat een monodisciplinair consult volstaat. Het MTO bestaat uit een vast kernteam (SO, VS, geriater en secretaresse, welzijnspartij), de eigen huisarts van de patiënt en indien nodig overige disciplines. Indien het MTO als meerwaarde wordt gezien, wordt de oudere door de SO of VS bezocht in de thuissituatie voor brede diagnostiek op somatisch-, functioneel-, maatschappelijk-, psychisch- en communicatief gebied. Dit levert inzicht in de wensen, beperkingen en mogelijkheden van de oudere en zijn/haar mantelzorger(s). De casus wordt in één (online) multidisciplinair overleg welke wekelijks plaatsvindt, besproken, waarna een kort en krachtig zorgplan (op één A4) wordt opgesteld. Dit biedt alle betrokkenen een overzicht van de problematiek, de oplossingsrichtingen en de met elkaar vastgestelde doelen en acties. De huisarts blijft gedurende dit traject de hoofdbehandelaar en tevens aanspreekpunt voor de oudere. De VS heeft een coördinerende rol en bewaakt de voortgang. 

Doel

  1. De kwaliteit van zorg verbeteren door betere afstemming van zorginzet en het voorkomen van escalatie.

  2. De kwaliteit van leven van zowel de oudere als de mantelzorger verbetert. Voor de oudere omdat zij een hoger gevoel van welbevinden zullen ervaren en meer grip op de eigen situatie hebben. Voor de mantelzorger omdat het MTO helpt de zorgbelasting te verminderen. 

  3. Kwetsbare ouderen op tijd de juiste zorg bieden zodat zij verantwoord thuis kunnen blijven wonen. Indien opname toch is aangewezen, geschied dit onder goede begeleiding. 

  4. Betere onderlinge samenwerking tussen zorg- en hulpverleners vindt plaats met meer begrip en inzicht in elkaars expertise. Ook zijn de behandelaren beter op de hoogte van de problemen van hun patiënten en hierdoor kunnen zij beter afgestemd aan de slag. Goede kennisdeling en samenwerking zorg indirect ook voor de juiste en zinvolle zorg met minder (onnodige) herhalingen. 

  5. De pilot draagt bij aan het opvangen van de toenemende complexe zorgvraag van ouderen doordat onnodige escalatie wordt voorkomen of uitgesteld met de inzet van vroegtijdige interventies. 

  6. Besparen/voorkomen van onnodige zorgkosten. In de Wlz vanuit de verwachting dat ouderen gemiddeld zes maanden langer thuis kunnen blijven wonen. Besparing in de Zvw doordat een (onnodige) verwijzing naar de tweedelijn uitgesteld of voorkomen kan worden. 

 

Voortgang project

September 2021

Finaliseren pilot op papier

Februari 2022

Start pilot MTO in Delft

Mei 2022

Tussentijdse evaluatie MTO

Juli 2023

Eindevaluatie MTO in Delft

 

Resultaten

Door middel van Kritieke Prestatie Indicatoren (KPI’s) en een uitgebreide evaluatie zullen we het succes meten van de pilot. Mochten de resultaten positief zijn wordt het concept uitgerold naar alle gemeenten in de WSD-regio.