Multidisciplinair Team Ouderen (MTO)
Gemeenten Westland, Schieland, Delfland | Pieter van Foreest | Reinier de Graaf | Huisartsen
Een bekend probleem is de acute situatie bij kwetsbare ouderen waarbij het thuis ineens niet meer gaat en een spoedverwijzing naar het ziekenhuis en/of VVT nodig is. Deze acute situaties worden veelal voorafgegaan door een ‘dreigende escalatie’. Hierbij kenmerkend is achteruitgang op meerdere domeinen: lichamelijk, functioneel, sociaal, psychisch en communicatief, waarbij het functioneren van de oudere in gevaar komt. Door de complexiteit van de problematiek is het voor de huisarts alleen niet altijd mogelijk om tijdig in te grijpen en een escalatie te voorkomen. Voor deze ouderen zijn we in de WSD-regio met de pilot ‘Multidisciplinair Team Ouderen’ (verder MTO genoemd) gestart, voor vroegtijdige multidisciplinaire interventie in de 1e lijn. Een patiënt, waarvoor een multidisciplinaire samenwerking de voorkeur heeft in de aanpak kan worden aangemeld door de huisarts bij het MTO. De problematiek wordt geïnventariseerd door onder andere diagnostiek aan huis. Tijdens het MTO overleg wordt met meerdere disciplines het behandelplan opgesteld.
​
Lees het interview met het MTO-team
​
​
Projectgroep
De werkgroep MTO bestaat uit een huisarts (kaderarts ouderengeneeskunde), verschillende specialisten op het gebied van ouderengeneeskunde uit het ziekenhuis en een VVT-organisatie, een medisch adviseur en relatiebeheerder MSZ vanuit de zorgverzekeraar en een projectleider vanuit de ZEL. Ook de manager transmurale samenwerking uit een ziekenhuis is betrokken. Ondersteuning wordt gedaan door een projectleider van ZEL en het programma Regionale Aanpak Ouderenzorg.
​
De projectleider vanuit ZEL en ondersteuning vanuit het programma Regionale Aanpak Ouderenzorg zal vanaf 1 januari 2024 worden ingezet voor een twee MTO-team in Maassluis, Vlaardingen en Schiedam (MVS).
Scope
De pilot is op 1 februari 2022 gestart in Delft. De Specialist Ouderengeneeskunde en de secretaresse zijn in dienst bij Pieter van Foreest. De geriater en Verpleegkundig Specialist zijn in dienst bij het Reinier de Graaf Gasthuis. De Ouderenadviseur werkt vanuit de Welzijnsorganisatie Participe in de gemeente Delft. Bij succes zal de pilot uitgerold worden naar de rest van de WSD-regio.
​
Inmiddels werkt het team ook in Pijnacker-Nootdorp en Midden-Delfland. Per 1 januari 2024 kunnen huisartsen in Westland ook gebruik maken van het MTO voor hun patiënten. Het team is dan werkzaam in de gehele DWO-regio (Delfland, Westland, Oostland).
Werkwijze
Het MTO concept is gebaseerd op het succesvolle project van MESO en is aangepast voor de WSD-regio. De huisarts meldt de oudere waarbij behoefte is aan een multidisciplinaire analyse aan voor triage door het MTO via Zorgdomein. De Specialist Ouderengeneeskunde (SO) beoordeelt samen met de Verpleegkundig Specialist (VS) of het MTO nodig is of dat een monodisciplinair consult volstaat. Het MTO bestaat uit een vast kernteam (SO, VS, geriater en secretaresse, ouderenadviseur), de eigen huisarts van de patiënt en indien nodig overige disciplines. Indien het MTO als meerwaarde wordt gezien, wordt de oudere door de SO of VS bezocht in de thuissituatie voor brede diagnostiek op somatisch-, functioneel-, maatschappelijk-, psychisch- en communicatief gebied. Dit levert inzicht in de wensen, beperkingen en mogelijkheden van de oudere en zijn/haar mantelzorger(s). De casus wordt in één (online) multidisciplinair overleg welke wekelijks plaatsvindt, besproken, waarna een kort en krachtig zorgplan (op één A4) wordt opgesteld. Dit biedt alle betrokkenen een overzicht van de problematiek, de oplossingsrichtingen en de met elkaar vastgestelde doelen en acties. De huisarts blijft gedurende dit traject de hoofdbehandelaar en is tevens aanspreekpunt voor de oudere. De VS heeft een coördinerende rol en bewaakt de voortgang.
​
Verschil met MESO:
- Huisarts blijft hoofdbehandelaar, zorg wordt niet overgenomen
- VS vervult groot deel van de rol van de SO (ivm beperkte SO capaciteit, lager tarief en makkelijker contact met patiënt en bijv. wijkverpleging)
- Sociaal Domein is betrokken
- Makkelijk in bestaande zorg te organiseren. Er is geen aparte praktijk nodig.
- SO-consulten en MTO-aanmeldingen worden tegelijk getrieerd om passende inzet te waarborgen
​
Doel
De kwaliteit van zorg verbeteren door betere afstemming van zorginzet en het voorkomen van escalatie.
De kwaliteit van leven van zowel de oudere als de mantelzorger verbetert. Voor de oudere omdat zij een hoger gevoel van welbevinden zullen ervaren en meer grip op de eigen situatie hebben. Voor de mantelzorger omdat het MTO helpt de zorgbelasting te verminderen.
Kwetsbare ouderen op tijd de juiste zorg bieden zodat zij verantwoord thuis kunnen blijven wonen. Indien opname toch is aangewezen, geschied dit onder goede begeleiding.
Betere onderlinge samenwerking tussen zorg- en hulpverleners vindt plaats met meer begrip en inzicht in elkaars expertise. Ook zijn de behandelaren beter op de hoogte van de problemen van hun patiënten en hierdoor kunnen zij beter afgestemd aan de slag. Goede kennisdeling en samenwerking zorg indirect ook voor de juiste en zinvolle zorg met minder (onnodige) herhalingen.
De pilot draagt bij aan het opvangen van de toenemende complexe zorgvraag van ouderen doordat onnodige escalatie wordt voorkomen of uitgesteld met de inzet van vroegtijdige interventies.
Besparen/voorkomen van onnodige zorgkosten. In de Wlz vanuit de verwachting dat ouderen gemiddeld zes maanden langer thuis kunnen blijven wonen. Besparing in de Zvw doordat een (onnodige) verwijzing naar de tweedelijn uitgesteld of voorkomen kan worden.
Voortgang project
Februari 2022
Start pilot MTO in Delft
November 2022
Evaluatie
Juni 2023
Uitrol naar Pijnacker-Nootdorp
December 2023
Uitrol Midden-Delfland
Januari 2024
Experiment betaaltitel van kracht voor heel DWO & start team in MVS
Resultaten
Het MTO in Delft is als effectief geëvalueerd eind 2022.
Daarom is er in 2023 een uitrol geweest naar de gemeente Pijnacker-Nootdorp en Midden-Delfland.
Vanaf 2024 is er een experiment betaaltitel voor heel DWO van kracht. Dit betekent dat er (tijdelijke) financiering beschikbaar is vanuit verzekeraar en zorgkantoor voor het MTO voor inwoners van Delft, Pijnacker-Nootdorp, Midden-Delfland en Westland (subregio DWO).
In januari 2024 starten we ook met een MTO-team in de subregio Maassluis, Vlaardingen en Schiedam.
Zachte baten
- Meer werkplezier voor het MTO-team vanwege zinvolle zorg, leren van elkaar, en versterken netwerk.Â
- Lagere ervaren werkdruk voor de huisarts vanwege ondersteuning en grip op de situatie.
- Mantelzorger voelt zich gehoord/gesteund.Â
- Toegenomen kwaliteit van leven voor de oudere vanwege verbetering functioneren.
- Doelmatige zorg wordt ingezet
Harde baten
Besparing in de Wlz kosten door:
- Uitstel intramurale opname. Oudere kan langer thuis wonen.
- Voorkomen urgente opname. Deze wordt nu gepland
Besparingen in de Zvw door:
- Voorkomen onnodige doorverwijzing
- Voorkomen ziekenhuisopname
Zachte kosten
- Nieuwe werkwijze aanleren voor MTO-team
- Oudere ervaart huisbezoek als mentaal en fysiek intensief
- MTO-team ervaart schrijnende situaties als mentaal belastend.
​
Harde kosten
- Personeelskosten van het MTO-team
- Kosten van extra zorginzet na het MTO in zowel Wlz, Zvw als Wmo